「NPO法人名古屋整形外科地域医療連携支援センター」
会員・寄付申込書
活動趣旨に賛同し、「特定非営利活動法人名古屋整形外科地域医療連携支援センター」の会員として申込いたします。
（下記のいずれかを選択してください）
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正会員：入会金5000円 年会費5000円 : 理事・監事も含む
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準会員：入会金5000円 年会費5000円 : 医療従事者・介護従事者
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賛助会員：（個人）入会金 なし 年会費 ３０００円/（１口）
（団体）入会金 なし 年会費 １００００円/（１口）
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NPO法人の活動趣旨に賛同し、法人に対して寄付を行う。
金額： 円
申し込み日： 年 月 日
振り込み日： 年 月 日
ふりがな
お名前・企業名：
ご連絡先：〒
電話番号： FAX番号：
E-mail アドレス：
◆ 請求書が必要な場合は申込書が届き次第発行させていただきます。
請求書の発行： 要 ・ 不要
※尚、領収書につきましては上記へお送りさせていただきます。
◆ 申込書の返送先、お問い合わせは下記担当者あてにお願いいたします。尚、振込口座は下記の通りです。
振込口座：三菱東京UFJ銀行 八事支店 （普）266-0088627
口座名義：特定非営利活動法人名古屋整形外科地域医療連携支援センター
